违反诊疗规范的行为医疗过错难推定/保定律师张荣安

作者:法律资料网 时间:2024-05-21 06:13:25   浏览:8801   来源:法律资料网
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《侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害,因下列行为这一的,推定医疗机构有过错.(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;”
上述规定可以分解为:违反法律的医疗行为;违反行政法规的医疗行为;违反规章医疗行为;违反诊疗规范的医疗行这等四种情况,前三种都是违反成文法的行为,实行推定确定过错较直观。然而违反诊疗规范的行为则存在很大困难,这与诊疗规范的内容和形式有关。
一、成文的诊疗规范难查找。在医学领域存在着大量的医学专著和教科书,这些专著和教科书将成熟的医疗方案相对固定下来,指导和规范着医生的诊疗行为。比如:切除胆囊后要留置型“T”型管引流,待碘造影显示通畅后再将“T”型管拨出。如果某医生未留“T”型管引流,胆汁流入腹腔引发腹膜炎,我们可以认定这位医生“违规了”,推定他有过错。但对于这些医理常规,法官和律师是很难找到的。即便看到这样的专著,因对医理不熟怕是不敢断定。再如:注射青霉素必须做皮试,这是大家公认的,某护士未做皮试注射后发生了过敏反应,我们都可以推定有过错,这是一个知名度很高的话题,假如再换另一种药的话,法官和律师就很难查找了。伴随而来的是传统的做法——委托医学鉴定。
二、约定俗成的诊疗规范不懂。除专著和教科书以外,在医疗卫生系统还存在着许许多的约定俗成的诊疗规范,在本专业工作的医务人员都知晓,外专业则不然。同是医生,并且在同一医院工作,从事妇产科的不熟悉五官科的诊疗规范,从事内科的不熟悉外科的诊疗规范。对于非医疗卫生人员来说更是不懂。比如,本人曾遇一起医疗事故,24岁的女青年患单纯性甲状腺结节,上午11时到卫生院去诊治,医生经过物理检查后认为诊断没问题,约其下午3时做手术。结果下午将病人领进手术室后,因一支利多卡因颈丛神经麻醉后休克,再加上抢救不及时,最后形成脑梗留下半身麻木的后遗症。这起事故因初次参加鉴定的委员内科专家占多,都知道上“利多卡因|”用于麻醉是不需要皮试的,得出的结论是医生没有违规行为,这一结果被鉴定成“医疗意外”,当然不构成医疗事故。但在重新鉴定中增加了外科专家,这些专家对起手术的过程都提出了质疑,认为上午11时检查,约其下午手术,未完善必要的诊断和检验、确诊、排除等鉴别诊断手续,没有术前准备工作,本身就是违反手术常规的。这起医疗事故才被确认。本例鉴定表明了不同专业对诊疗规范的掌握程度是不同的。
面对众多约定俗成的诊疗规范,法官、律师以及法医无人敢去推定。最终的作法仍然是——委托医学鉴定。
从上述分析可以看出:《侵权责任法》实施以后,医学鉴定仍然是医疗损害案件公正审判不可缺少的技术支撑。问题是由谁鉴定?由哪个机构鉴定。这是当前立法机构正在考虑的问题,但有一点本人认为是成熟的,由法医鉴定离不开临床专业人员,由医学会鉴定有时也约请法医参加。鉴定机构的核心人员离不开临床专业。让业外人士去“推定”肯定是行不通的。



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税法公平价值论*

李 刚**



第二章 税法的公平价值

法的正义价值通常又被表述为公正、平等、公平等其他的词,“这些词可以说含义相当,但意义强弱、范围大小可能有所差别,所以,在不同场合下应选择较合适的词。”[64]因此,从一般的意义、或者狭义上说,作为法的基本价值名目之一的“正义”在税法中即体现为税法的公平价值。

第一节 税法的公平价值体系

传统税法学理论所论述的税法的公平原则只是指征税的标准问题,如果仅由此而推导出税法的公平价值也是如此,是远远不够的。经过思考,笔者认为,税法的公平价值是由以下彼此间具有内在逻辑联系的三个层次共同构成的。

第一层次的形式正义——税法的平等适用

税法的公平价值的第一层次,是指税法的平等价值,表现为“税法面前人人平等”,反映了税法的形式正义问题,也是法之“法律面前人人平等”的平等价值观在税法中的直接体现。
“法律面前人人平等”,作为一个政治口号,产生于资产阶级革命时期;作为正式的法律规定,则最早出现在1789年的法国《人权宣言》以及包含《人权宣言》的法国宪法之中。其内容“至少应包含以下四层含义:第一,平等保护,任何社会成员的合法权益,法都予以同等保护;第二,平等遵守,任何社会成员都平等地享有法的权利,履行法的义务;第三,平等适用,法对于任何公民都一律平等地适用而无因人而异的区别对待;第四,平等制裁,对于任何公民的违法犯罪行为都平等地予以追究或处罚,任何人都不得享有违法犯罪而不受应有制裁的特权。”[65]同时,近代法尤其是近代大陆法系或民法法系,从亚里士多德意义上的校正正义发展而来的形式正义,就根本而言是和法律的普遍性联系在一起的,它要求同等的人应当受到同等对待。[66]
因此,平等价值体现在税法中,意味着就征税主体而言,必须依法对凡是属于税法规定的征税范围内的征税对象予以征税,对凡是欠、漏、逃、偷、抗税等违反税法的行为都应依法处理或提请司法机关处理;就纳税主体而言,凡是符合税法规定的纳税条件的纳税主体都应依法纳税,同时,依法享有还付请求权等实体权利,以及申请税收行政复议权或诉讼权利等程序权利。从这个意义上来说,第一层次的税法的公平价值主要体现为税法在法律适用上的平等,它包括了上述“平等保护、平等遵守、平等适用和平等制裁”四方面的内容。
然而,正如笔者在第一章中所论证的那样,在这里,实在税法的既存价值状态与税法应有的公平价值状态出现了不相吻合之处。比如传统税法学理论认为,税收法律关系的特征之一就是“税收法律关系的产生以纳税人发生了税法规定的行为或事件为前提”。这一特征将“征税机关发生的税法规定的行为或事件”排除在税收法律关系产生的前提之外,给人造成的印象似乎是“征税机关不受税法管辖”,或者说,“税法”仅适用于纳税主体而不适用于征税机关。[67]——这显然有违体现为税法的法律适用平等的形式正义。

第二层次的实质正义——税法的征税公平

税法的第二层次的公平价值,主要是指税法的征税公平,即国家在税法中制定什么样的标准征税对纳税人来说才是公平的,也就是传统理论中通常所说的税法的公平问题。让我们从对西方税收(法)基本原则理论的历史发展的分析中,结合我国的具体情况来寻找答案。
西方税法基本原则的理论发端于17世纪。英国的威廉·配弟(William Petty)在其所著的《政治算术》(1676年)一书中于历史上首次提出了“公平” 、“简便”和“节省”的有关税收原则的理论。[68]此后,德国的尤斯蒂于1766年出版了《财政学体系》,该书的精华部分是他提出的关于赋税的六大原则。[69]18世纪末,正值资本主义迅速成长时期,英国古典经济学鼻祖亚当·斯密(Adam Smith)明确、系统地提出了著名的赋税四大原则,即平等原则、确定原则、便利原则和经济原则,与尤斯蒂的六大原则相当接近;其中,平等原则是指:“一国国民,都须在可能范围内,按照各自能力的比例,即按照各自在国家保护下享得的收入的比例,缴纳国赋,维持政府。”[70]19世纪后期,德国的阿道夫·瓦格纳(Adolph Wagner)将税收原则归结为“四项九端原则”;其第三项“社会正义原则”又分为两个具体原则,一是普遍原则,即一切有收入的公民都要普遍纳税(体现了税法公平价值第一层次“平等适用”的一半内容);二是平等原则,即根据纳税能力大小课税,税收负担力求公平合理。当代西方各主要经济学流派也都认为税收公平原则是税收两大基本原则之一,即指国家征税要使各个纳税人承受的负担与其经济状况相适应,并使各个纳税人之间的负担水平保持均衡。
上述西方税收(法)基本原则的理论对税法的公平等基本原则的概括和倡导具有不可忽视的合理性。我国学者也都无一例外地认为在我国税法中也应体现和贯彻公平原则,只是具体表述不同,如“公平税负、合理负担原则”[71]、“普遍纳税与公平税负原则”[72]等,都体现出税法的公平价值观念。
传统税法学理论认为,税法的税收公平原则包括横向公平和纵向公平两方面内容。横向公平是指经济情况相同、纳税能力相等的纳税人,其税收负担也应相等。税收横向公平情况下,衡量标准有三种:一是按照纳税人拥有的财产来衡量;二是以纳税人的消费或支出为标准;三是以纳税人取得的收入所得为标准来测定。从各国税制实践来看,大多采取较为现实可行的第三种标准,这是由收入所得具有的货币所得和纯所得等特性决定的。一般认为,横向公平至少具有下述几方面的要求:(1)排除特殊阶层的免税;(2)自然人与法人均需课税;(3)对本国人和外国人在课税上一视同仁,即法律要求课税内外一致。
纵向公平是指经济情况不同、纳税能力不等的纳税人,其税收负担亦应不同。税收纵向公平情况下,国家对纳税人实行差别征税的标准有两种:一是“利益标准”或称“受益标准”,主张纳税人应纳税额的数量,根据纳税人从政府提供的服务中期望得到的利益多少来确定;二是“牺牲标准”,是以纳税人在课税前应得到的满足与课税后实际得到的满足之间的差额为标准。上述两种标准在某种程度上都是以纳税人的主观感受——期望利益和牺牲程度来推定其纳税能力的,所以在实践中往往难以把握甚至根本无从测定。事实上,所谓的税收纵向公平就是指税法对不同收入水平(支付能力)的纳税人的收入分配应如何干预才是公平的。
以累进税率和比例税率为例,二者的区别在于前者可使高收入者负担比低收入者更高比例的税额,从而在再分配中影响高、低收入者之间在初次分配时形成的分配格局;[73]后者使高、低收入者负担相同比例的税额,对初次分配格局影响不大。由此看来,适用累进税率比适用比例税率更符合税收纵向公平的要求。但即使如此,美国当代经济分析法学家波斯纳对累进税制也提出了批评,认为累进税制“会产生一系列严重的管理问题”。他举例说,对一个第一年赚1万美元、第二年赚10万美元的人和一个两年中每年赚5.5万美元的人来说,依比例税制(proportional tax),两人缴纳的总税额是一样的;但依累进税制(progressive income tax system),第一个人就要比第二个人缴纳更多的税款。[74]所以,“累进税是再分配性质的,因此也就是征用性的(confiscatory),……并不按照纳税人为支付费用交纳的税款之比例而给予纳税人以相应的利益。”[75]同时,他还论证了收入的边际效用递减原则(principle of diminishing marginal utility of income)和赞成累进税制的得益理论(benefits-received rationale)都无法证明累进税制的合理性。所以,波斯纳认为,如果我们“将比例税制(这可能会比累进税鼓励更多的生产活动,同时管理成本也较节约)和向低收入团体提供转移支付(transfer payments)相结合,可能会使最贫困的人受益。”[76]
需要说明是,如果说形式正义要求同等地对待所有情况相类似的人,那么实质正义则强调针对不同情况和不同的人予以不同的法律调整。新分析实证主义法学派的代表人物——哈特认为,“正义观念的结构是相当复杂的。我们可以说它有两部分组成:(1)一致的或不变的特征,概括在‘同类情况同样对待’的箴言中(横向公平——引者注);(2)流动的或可变的标准,就任何既定的目标来说,它们是在确定有关情况是相同或不同时所使用的标准(纵向公平——引者注)。”[77]所以,就上述传统税法学理论关于税法的税收公平原则的论述来看,它实际上包括了形式正义和实质正义两方面的内容:横向公平指的是形式正义,纵向公平指的则是实质正义。
因此,税法的形式正义价值被分割成了两部分,一部分体现为“税法面前人人平等”,针对的是税法的所有主体;另一部分就是税法的征税公平,仅针对纳税主体而言。同时,这两部分又分别存在于税法公平价值系统的第一层次和第二层次。当然,这只是笔者为了逻辑地建构税法的公平价值体系而作出的人为分割,上述两部分共同作为税法的形式正义价值的组成部分,在理论上是一个整体。

第三层次的本质公平——税法的起源

税法公平价值的第三个层次是指作为征税的实质主体的国家为什么要征税或者说国家征税是否应该。这似乎是一个不言而喻且不证自明的命题。但笔者认为,这是税法的公平(正义)价值内涵的最深层次,对其加以分析有助于我们从根本上深刻地认识税法的公平价值。换言之,这也是一个税法(收)本质的问题。
日本著名税法学家金子宏认为,“为何要课征税收,其正当根据是什么,这是在税收的历史上,很早就一直阐述的问题。它与如何看待国家的本质,具有十分密切的联系。”[78]关于国家与税收以及税法的起源和本质,笔者在第一章中已经有较为详尽的阐述。概言之,西方以社会契约论为基础的交换说和公共需要论所体现的契约精神及其内涵的公平价值,相对以马克思主义国家学说为基础的国家分配论和国家意志论而言,更符合“人民当家作主”和“人民主权国家”的实质。因此,笔者主张以前者的合理因素——“契约精神及其内涵的公平价值”来修正和完善我国的国家分配论和国家意志论;[79]简言之,即在税收法律关系的各个层面和各种类型之中贯彻和体现作为“契约精神和公平价值”之具体化的“平等原则”。需要指出的是,这一“平等原则”不是第一层次上的作为形式正义的税法的公平价值的反映,后者是指税法主体(主要是纳税主体和征税机关)平等地适用税法,是一种税法主体的“外部平等”,而前者则是指税法主体相互之间(主要是纳税人与征税机关之间、以及纳税人与国家之间)的平等性问题,是一种税法主体的“内部平等”,因而具有更根本的意义。
为此,笔者试图借助第一章中所描绘的“税收法律关系理论结构示意图”(以下简称“示意图”)来逐一发掘并分析“平等原则”在税收法律关系的两个层次、三方主体间的四种法律关系中的体现与含义。

一、税收法律关系的第一层次
税收法律关系的第一层次,也就是人们通常所认识的税收法律关系,包括税收征纳法律关系(图示①)和税收行政法律关系。从一般意义上来理解,税收征纳法律关系是发生在纳税人与作为形式征税主体的征税机关及其工作人员之间(以下简称“征税机关”)的税收法律关系,从整体上看,主要就是税收债权债务法律关系,但也包括税收行政法律关系。
需要说明的是,出于形象地构建“示意图”的需要,笔者人为地将税收法律关系中本来作为整体的税收行政法律关系分成了两部分:一部分发生在纳税主体与征税机关之间并包含于税收征纳法律关系当中,另一部分则发生在征税机关与国家之间(图示②)。后者主要是指与税收收入或税收利益直接相关的行政法律关系,比如因税收收入的转移支付而产生的税收行政法律关系等;前者则主要是纳税主体与征税机关之间的税收行政程序性法律关系,比如纳税主体与征税机关之间直接发生的税务行政复议法律关系,以及纳税主体与征税机关通过司法机关而间接发生的税收行政诉讼法律关系等。在税收法律关系当中,具有更加重要意义的税收行政法律关系主要是指上述第一部分的税收行政程序性法律关系;但是,当这一部分与税收债权债务法律关系共同构成税收征纳法律关系时,其又次要于税收债权债务法律关系。以下,笔者主要是就税收征纳法律关系中的税收债权债务法律关系和税收行政法律关系分别加以论述。
(一)税收债权债务法律关系
税收征纳法律关系中所包含的税收债权债务法律关系是从狭义上来理解的。广义上的税收债权债务法律关系是指作为一个整体的税收法律关系的性质,它不能、也无法仅从狭义上去理解,必须要结合税收宪法性法律关系才能合理解释。
所以,狭义的税收债权债务法律关系就是纳税主体与征税机关之间因税款的征收(公法上税收债权的实现)和缴纳(公法上税收债务的清偿)而产生的法律关系。从这个角度来说,传统税法学关于税收法律关系特征的总结有其一定的合理性,如认为税收法律关系中固有一方主体是国家或国家及其征税机关、税收法律关系是一种财产所有权或支配权单向转移的关系。[80]但传统税法学还认为,税收法律关系是一种单方面的权利或义务关系:对征税机关来说,享有单方面的征税权利,对纳税主体来说,负有单方面的纳税义务。——这也是为什么通常把征税机关称为“权利主体”、纳税主体称为“义务主体”或“纳税义务人”的原因之一。[81]无论如何,这是不正确的,是对契约精神之“平等”与“权利”要素的背离。尽管有学者后来逐渐意识到税收法律关系中双方主体应互享权利和互担义务,只是二者享有的权利的性质不同,而义务关系在一般情况下又不对等。[82]然而,他们关于“纳税主体主要是根据《税收征收管理法》等法规而享有一定的(程序性)权利”的观点也是值得商榷的。纳税主体还享有更重要的实体性权利,其中以纳税主体因还付金、超纳金和误纳金而对征税机关享有的“还付请求权”为突出代表。还付请求权又可称为返还请求权或退还请求权,是指由于征税机关对还付金、超纳金以及误纳金的保有没有法定根据,因而纳税主体可以请求予以返还的请求权;其在实体法上的性质是因征税机关的不当得利而产生的公法之债。[83]
实际上,仅从“税收债权债务法律关系”这一名词本身来看,我们都可以发现“平等”的影子:(1)债权债务关系是民商法的基本调整对象之一,长期以来处于“民事主体地位平等原则”和“公平原则”等民商法基本原则的指导和支配之下,以致于其自身都具有了“平等”的内涵,这一点不可避免地要或多或少地反映于其基本性质亦定位为债权债务关系的税收法律关系当中;(2)而“法律关系”——这一来源于19世纪大陆法系民法学的基本范畴,[84]自产生之初就带有民商法之“平等原则”的烙印,似乎也给税收法律关系的平等性“痕迹”提供了一点理论上的渊源。但是到此为止,我们只是解释了税收法律关系表面上或形式上的平等性,至于其本质上的、深层次的平等性,还有待于笔者在税收法律关系的第二层次上阐明。
(二)税收行政法律关系
以上主要是从税收债权债务法律关系的角度论证了纳税主体与征税机关之间的平等性问题,那么,从同样处于“示意图”第一层次的税收行政法律关系的角度来考察,其平等性又如何呢?
其实,自20世纪90年代初,就开始有学者对“行政法律关系主体法律地位不平等性”提出了质疑,[85]主张应当“确立行政法中公民与政府的平等关系”[86];甚至已有学者直接就纳税人与税务机关法律地位的平等性问题作出了理论尝试。[87]在借鉴和参考这些学者的有关论述的基础上,笔者认为,传统税法学之所以将税收法律关系的显著特征之一归纳为“主体法律地位的不平等”,其理论误区除了忽略或没有深刻认识到税收法律关系的根本性质乃是“公法上的债权债务关系”以外,主要在于以下两大方面:
第一,混淆了一般税收行政关系与税收行政法律关系的区别。一般的税收行政关系是一种完全的隶属关系,一种绝对化的支配关系,表现为固定不变的主动与被动关系。而税收行政法律关系则不同,其特性在于:(1)双方当事人存在一种相互独立的关系,无论“这类法律关系的参加者的特殊情况如何,不论他(它)是个人、组织或政府,他(它)们在法律上、在特定法律关系中都是具有独立身份和相对自主性的主体。否则,就不可能构成一个法律关系的两极”。[88](2)税收行政法律关系不是一种完全单向性的支配关系,其主动与被动只是相对的。一般情况下,纳税主体是被动的接受支配者,但也可能成为主动的支配者,如纳税主体依法行使其还付请求权时,实质上就含有“支配”的意思,征税机关此时只能退还有关金额给纳税主体。同时,对征税机关来说,它既是税收征管者,又是提供服务者、接受监督制约者;而纳税主体既是接受管理者,也是享受服务者、实行监督制约者。所以,税收行政法律关系中,当事人双方的主动地支配与被动地被支配关系具有双向性,允许角色的相互换位。
当然,不可否认,由于税收行政关系是税收行政法律关系产生和存在的基础,后者不可避免地存在、或者说保留有前者的某些“不平等”特征,不可能象一般民事法律关系那样,其主体双方权利义务的设立与分配几乎完全对等均衡。但这仅仅是一种建立在平等基础上的有限的“不平等”,绝不能把这种“不平等”的表象作为税收行政法律关系的本质加以认定。而且,正是由于税收行政关系中客观存在的主体双方实际地位的不平等性,才需要用税收行政法律法规予以调整,从而使其转变为平等的税收行政法律关系。

关于进一步推进市(地、州)、县(市、区)地质灾害气象预警预报工作的通知

国土资源部 中国气象局


国土资源部 中国气象局关于进一步推进市(地、州)、县(市、区)地质灾害气象预警预报工作的通知

国土资发〔2010〕101号


各省、自治区、直辖市国土资源厅(国土环境资源厅、国土资源局、国土资源和房屋管理局、规划和国土资源管理局)、气象局:
  自2003年国土资源部、中国气象局联合开展汛期地质灾害气象预警预报工作以来,全国已经有30个省(区、市)、223个市(地、州)、1035个县(市、区)开展了这项工作。实践证明,地质灾害气象预警预报与地质灾害调查、群测群防相结合,是有效的防灾减灾手段。为全面落实地质灾害防治条例和全国地质灾害防治“十一五”规划,加强防灾减灾能力建设,提高地质灾害预警预报水平,国土资源部、中国气象局决定进一步推进市(地、州)、县(市、区)地质灾害气象预警预报工作。现就有关事项通知如下:
  一、各省(市、区)国土资源主管部门和气象主管部门要组织地质灾害易发区的市(地、州)、县(市、区)国土资源局和气象局,从2010年开始,每年汛期共同开展辖区内地质灾害气象预警预报工作。完成地质灾害调查的市(地、州)、县(市、区)2010年内要全部开展地质灾害气象预警预报工作,已开展地质灾害气象预报预警业务的市(地、州)、县(市、区)要进一步完善现行技术方法和业务平台,提高预报精细化水平。
  二、地质灾害气象预警预报技术系统由各市(地、州)、县(市、区)国土资源局、气象局,参照国家级和省级模式建设。市(地、州)、县(市、区)国土资源局负责提供地质灾害易发区分布图、辖区内地质灾害隐患点基本情况等资料;市(地、州)、县(市、区)气象局负责提供降雨监测资料,包括降雨监测站点的逐日降水量资料(24小时雨量、最大小时雨量)、未来24小时预报雨量等。市(地、州)、县(市、区)的国土、气象部门要建立定常的信息交换和共享机制,以不断改进完善预警预报的技术水平。
  三、由市(地、州)、县(市、区)国土资源局和气象局共同协调,通过当地电视、广播等媒体发布地质灾害气象预警预报信息,并通过手机短信、传真、电话等形式发布到市(地、州)、县(市、区)、乡(镇)、村各级主管领导和地质灾害监测责任人、基层气象信息员。
  四、省(区、市)国土资源主管部门和气象主管部门地质灾害气象预警预报业务承担单位负责指导市(地、州)、县(市、区)地质灾害气象预报预警技术业务工作。
  五、各省(区、市)国土资源主管部门和气象主管部门要迅速行动,尽快将本通知及时转发至市(地、州)、县(市、区),并做好组织指导工作。
                        国土资源部 中国气象局
                         二○一○年七月七日